Acuerdo de Colaboración

Instrucciones para rellenar la póliza

Presupuesto Seguro Salud

Datos Del Tomador

Nombre:

Apellido 2:

Tipo de Vía:

NºResto Vía:

Provincia:

Email:

Fax:

Apellido 1:

NIF/CIF:

Domicilio:

CP:

Población:

Teléfono/Móvil: Teléfono 2:

Fecha nacim.:

Es usted Colegiado Socio Soc. colegiada Trabajador de colegiado, Soc. colegiada, Colegio o Consejo General

Nº Colegiado:

Colegio Pertenece:

Riesgo a Asegurar

¿Tiene seguro actualmente? Sí No

Fecha Vencimiento:

Compañía Actual:

Asegurado 1

Nombre:

Apellido 2:

Apellido 1:

Fecha nacimiento:

Sexo:HombreMujer

¿Es Fumador?:SíNo

Asegurado 2

Nombre:

Apellido 2:

Apellido 1:

Fecha nacimiento:

Sexo:HombreMujer

¿Es Fumador?:SíNo

Asegurado 3

Nombre:

Apellido 2:

Apellido 1:

Fecha nacimiento:

Sexo:HombreMujer

¿Es Fumador?:SíNo

Asegurado 4

Nombre:

Apellido 2:

Apellido 1:

Fecha nacimiento:

Sexo:HombreMujer

¿Es Fumador?:SíNo

Asegurado 5

Nombre:

Apellido 2:

Apellido 1:

Fecha nacimiento:

Sexo:HombreMujer

¿Es Fumador?:SíNo

Asegurado 6

Nombre:

Apellido 2:

Apellido 1:

Fecha nacimiento:

Sexo:HombreMujer

¿Es Fumador?:SíNo

Asegurado 7

Nombre:

Apellido 2:

Apellido 1:

Fecha nacimiento:

Sexo:HombreMujer

¿Es Fumador?:SíNo

Asegurado 8

Nombre:

Apellido 2:

Apellido 1:

Fecha nacimiento:

Sexo:HombreMujer

¿Es Fumador?:SíNo

Asegurado 9

Nombre:

Apellido 2:

Apellido 1:

Fecha nacimiento:

Sexo:HombreMujer

¿Es Fumador?:SíNo

Asegurado 10

Nombre:

Apellido 2:

Apellido 1:

Fecha nacimiento:

Sexo:HombreMujer

¿Es Fumador?:SíNo

Doy el consentimiento expreso del siguiente documento.