AECOAcuerdo de ColaboraciónAXA - Seguros

Presupuesto Seguro Salud

Datos Del Tomador

Riesgo a Asegurar

No

Asegurado 1

Sexo:HombreMujer

¿Es Fumador?:No

Asegurado 2

Sexo:HombreMujer

¿Es Fumador?:No

Asegurado 3

Sexo:HombreMujer

¿Es Fumador?:No

Asegurado 4

Sexo:HombreMujer

¿Es Fumador?:No

Asegurado 5

Sexo:HombreMujer

¿Es Fumador?:No

Asegurado 6

Sexo:HombreMujer

¿Es Fumador?:No

Asegurado 7

Sexo:HombreMujer

¿Es Fumador?:No

Asegurado 8

Sexo:HombreMujer

¿Es Fumador?:No

Asegurado 9

Sexo:HombreMujer

¿Es Fumador?:No

Asegurado 10

Sexo:HombreMujer

¿Es Fumador?:No

Doy el consentimiento expreso del siguiente documento.